原标题：打造可复制推广的县域慢病精细化管理样板

　　揭西县创新构建医防融合慢病管理新模式获评全国优秀案例

　　近日，揭西县基层一体化医防融合慢病管理创新实践获评全国基层卫生健康创新优秀案例，试点单位灰寨镇慢病管理中心同时获批粤东唯一的国家基层糖尿病规范化管理中心二星门诊。这一基层医疗服务创新成果，打造出可复制、可推广的县域慢病精细化管理样板，为全省乃至全国基层公共卫生服务提质升级提供了鲜活实践。

　　为补齐基层慢性病管理短板，落实国家基层卫生健康与慢病规范化管理工作部署，2024年4月，揭西县以灰寨镇中心卫生院为试点，建成揭阳市首家基层一体化医防融合慢病管理中心，创新搭建筛查、诊疗、管理、随访、宣教、惠民保障全闭环服务体系，破解基层慢病就医繁琐、筛查不足、管理松散、转诊不畅等民生痛点，推动基层慢病服务从“被动诊疗”向“主动健康管理”全面转型。

　　揭西县聚焦群众就医堵点，精准优化服务阵地，打造一站式便民服务平台。该县专项规划300平方米独立服务专区，科学划分候诊宣教区、诊疗区、并发症筛查区，配套建设独立心理测评室、精神专科专家诊室，整合挂号面诊、检验筛查、门特认定、开药报销、随访建档、健康宣教等全链条服务，实现慢病业务“同址办结、一站通办”，切实减少群众跑腿次数，依托数字化平台实现医疗数据高效流转。

　　同时，揭西县投入100万元配齐免散瞳眼底相机、肺功能检测仪、心理CT、中医智能诊断仪等专业筛查设备，补齐基层慢病并发症早筛早治硬件短板。积极推行中西医协同干预模式，深度挖掘中医药慢病调理特色优势，构建中西医结合的个性化诊疗方案，全方位提升基层慢性病综合诊疗服务能力。

　　为筑牢服务根基、激活队伍活力，揭西县深化体制机制创新，构建全方位、全链条医防融合服务体系。该县主动对接优质医疗资源，依托汕头大学、汕头国际眼科中心、揭阳市精神卫生中心，常态化开展医护人员定向培训，择优选拔高职称全科医师担任中心负责人，组建集临床、护理、药剂、中医、公卫于一体的复合型专业服务团队，持续强化多病共管专业素养。

　　在激励机制上，揭西县落实优绩优酬导向，将慢病管理团队绩效标准较普通临床科室上浮15%，充分调动医护人员服务积极性与主动性。依托“揭健通”数字化平台及省级公卫管理系统，通过移动终端实时录入患者复诊信息、动态更新电子健康档案，搭建专属慢病微信管理社群，线上收集群众居家自测血压、血糖数据，实现慢病管理数字化、精细化、高效化。

　　此外，揭西县持续释放惠民政策红利，下沉门诊特定病种认定权限，由卫生院中级以上资质医师依规开展门特审核认定工作，让群众在家门口即可完成慢病资格认定、医保报销结算，彻底告别往返县级医院办证就医的繁琐流程。同步推行12周慢病长处方服务，大幅减少慢性病患者往返就诊频次，切实减轻群众就医负担。

　　依托标准化闭环管理模式，揭西县实现慢性病精细化管控、全周期守护。当地建立“病史采集宣教-接诊检查定方案-用药指导信息录入-阳性对象随访”四步标准化工作流程，推行“一人一码一档”数字化管理模式，对辖区2200余名在册慢性病患者实施动态追踪、全程管护。常态化开展社区义诊、健康讲座等科普宣教活动，年均开展多场景健康服务20余场，实现在册慢病患者家庭医生签约全覆盖，家医履约率接近95%.值得关注的是，揭西县在省内率先将精神障碍患者纳入慢病一体化管理体系，依托上级精神卫生中心技术帮扶，完善全科、专科、康复一体化多学科转诊机制。创新推行红黄绿三色动态分级管控机制，根据患者病情精准施策，轻症稳定患者由村医、慢病中心常态化随访管护；指标控制不佳患者入院优化诊疗方案；急症及严重并发症患者通过医共体绿色通道直通总院转诊救治，有效实现高血压、糖尿病、慢阻肺、精神障碍等慢性病多病协同共管、分级精准施治。

　　下一步，揭西县将持续深化基层医防融合改革实践，总结推广“投入可承受、操作可落地、效果可验证”的基层慢病管理样板经验，持续完善软硬件服务体系、优化服务流程、创新服务模式，不断提升基层公共卫生。